개인사항	성명	( )	법명	( )	사진
본적		전화
주소		FAX
생년 월일	(양,음) 년 월 일생	주민 번호	～
승려사항	득도	년 월 일	사암		은사 성명		법명		법호
사미	년 월 일	수계 사암		계사			증명 법사
비구	년 월 일
건당	년 월 일	법사		법호
과거등록사항	승려번호		주지 □ 사승 □
최종입종 년 월 일		분담금 납부여부
법계 품수		제적 탈종 년 월 일
승려증 유효기간
기타사유
사암사항	사암명	( )	창건 일자	년 월 일	창건주
소재지		전화		FAX
현 황	자가□ 전세□ 월세□	대지	평	건물	평	법당	평
신도수	남 명	여 명	합계 명	교역자 명
신청서	위 본인은 본 종단 종헌 종법규정을 준수하며 승려 분한신고를 하오니 재가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 □ 창건주 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ※첨부 : 증명 사진 1매 주민등록등본 1통

□ 승려∙사암(원) 분한신고서 □

위와 같이 신고하오니 재가 바랍니다.

년    월   일

교구 종무원장 :              □

(재)대한불교일붕선교종 총무원장 법하